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La membrane de ventilation iLA®, une avancée dans la suppléance pulmonaire pour les unités de réanimation

Le Professeur Gilles Capellier, responsable du pôle Samu Urgences et Réanimation médicale du CHU de Besançon nous témoigne de son expérience avec le nouveau dispositif de protection de Novalung
L’équipe du pôle Samu, Urgences et Réanimation médicale dirigée par Gilles Capellier.
 
Capital Equipement Médical : Quelles sont les pathologies respiratoires particulièrement déli¬cates à prendre en charge en 2009 ?
Pr Gilles Capellier : Nous sommes confrontés à trois contextes cliniques préoccupants : les détresses respiratoires très sévères, les atteintes respiratoires associées à des co-morbidités notamment neurolo¬giques et les handicaps pulmonaires sous-jacents. Ainsi, chez les patients présentant un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), le recours à la ventilation mécanique actuelle rencontre des limites en raison de son risque iatrogène. Ensuite, les pathologies neurologiques associées, crâniennes et intracrâniennes, entraînant un œdème cérébral, font craindre un retentissement négatif de la venti¬lation mécanique sur l’hémodynamique cérébrale. Enfin, les pathologies respiratoires sous-jacentes comme l’asthme et la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) peuvent s’exacerber après une chirurgie thoracique. Ce qui peut poser alors d’énormes problèmes de prise en charge conventionnelle.

C.E.M. : Quelles limites présentent donc les respirateurs conventionnels ?
Pr G.C. : Un volume et un régime de pression trop importants peuvent induire des lésions pulmonaires dont le spectre s’étend du barotraumatisme, comme un pneumothorax, au traumatisme biologique, en passant par des lésions membranaires. Aujourd’hui, on admet dans la littérature et suite à des travaux cliniques, qu’un volume courant supérieur à 6 ml/kg et un régime de pression de plateau dans les voies aériennes supérieur à 28-30 cm H2O consti¬tuent les seuils à ne pas dépasser pour ces patients. Cependant, ces seuils apparaissent trop élevés pour certains patients tandis que d’autres malades peuvent tolérer des volumes courants et des régimes de pression intra-thoraciques plus élevés. Il nous manque la possibilité de monitorer les marqueurs d’agressivité comme peuvent l’être les marqueurs biologiques que sont l’interleukine 8 ou encore le TNF alpha. Suivre aisément l’évolution des marqueurs de lésions pulmonaires en réponse à une stratégie respiratoire constitue un défi et un axe de recherche. Il s’agit d’ajur plus finement les paramètres ventilatoires à chaque patient afin de lui garantir un état gazométrique tolérable – ce qui autorisera une approche individuelle du risque de la ventilation mécanique.

C.E.M. : Aujourd’hui, quelles avancées sont à mettre au crédit du nouveau dispositif iLA® de Novalung ? 
Pr G.C. : Cette membrane d’oxygénation extra¬corporelle permet de satisfaire, avec de faibles débits sanguins, une grande partie des besoins en ventila¬tion chez les patients, notamment l’épuration de gaz carbonique. Ainsi, on peut s’affranchir de la ventila¬tion alvéolaire et diminuer fortement le volume courant et la ventilation minute. Nous conservons le respirateur pour maintenir la capacité résiduelle fonctionnelle avec  la PEP (1). Ce qui nous permet de ventiler les patients avec seulement 2,5 ml/kg de volume courant, soit un volume 2,4 fois moins important que dans l’approche conventionnelle.

C.E.M. : Ce nouveau dispositif de ventilation ultraprotectrice est-il accessible et de manie¬ment aisé pour l’ensemble des départements de réanimation ?
Pr G.C. : Cette membrane de ventilation devrait fortement intéresser les unités de réanimation médicales et chirurgicales rompues à la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë. En effet, cette nouvelle stratégie de suppléance d’organe n’entraîne pas de modifications sur le circuit respiratoire, si ce n’est qu’on utilise des volumes courants beaucoup plus faibles. Nous avons la possibilité d’utiliser des niveaux de pression expiratoires plus importants afin d’améliorer l’oxygénation sans avoir à subir les conséquences délétères de hauts niveaux de pression intra¬thoraciques. Le circuit extra-corporel - les canules et les tubulures -, est simple puisqu’il n’y a pas de pompes. Enfin, la surveillance de ce circuit  artério¬veineux spontané se résume à veiller à ce que le débit demeure entre 800 ml et 1 l/mn. La membrane de ventilation iLA® de Novalung ouvre de nouvelles voies à la suppléance pulmonaire.

C.E.M. : Justement, quel est l’intérêt du capteur de débit associé à la membrane ?
Pr G.C. : En premier lieu, ce capteur permet de vérifier que le circuit demeure perméable. Ensuite, il permet de monitorer le débit à travers la membrane et d’éviter les variations brutales de la pression artérielle partielle de gaz carbonique dans le sang (PCO2). Au besoin, nous effectuons des mesures d’ajustement, notamment sur la pression artérielle systémique (force motrice du système) ou sur les

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