H1N1
Aufgrund der aktuellen weltweiten Verbreitung (Pandemie) des H1N1-Influenzavirus (auch „neue Grippe“ oder „Schweinegrippe“ genannt) möchten wir Sie informieren, wie Novalung-Produkte bei der Behandlung von Patienten mit einer akuten H1N1-Erkrankung erfolgreich eingesetzt werden.
Überblick weltweiter Verlauf von H1N1
Die Gesamtmortalität des H1N1-Virus ist bis heute relativ gering geblieben. Das European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) hat Annahmen aus Europa veröffentlicht, nach denen bis zu 30 % der Bevölkerung an der H1N1-Influenza erkranken könnte, wovon bis zu 1% in ein Krankenhaus aufgenommen werden müssten. Von diesen Patienten würden bis zu 25% auf der Intensivstation behandelt. Die Gesamtletalität wird im Mittel auf 0,6% geschätzt (Spannweite 0,1-5,1%), in den meisten Ländern liegen die Werte unter 1 %. [1,8]
H1N1 erfordert oft lungenschädigende mechanische Beatmung
Bei jeder Influenza kann es aber je nach Schweregrad der Erkrankung zu einer schweren Lungenentzündung (Pneumonie) mit massiver Flüssigkeitssekretion in die Lunge kommen. Die resultierende Einschränkung bzw. Verhinderung des Gasaustausches führt zu einem Lungenversagen bis hin zu einem „Ertrinken“ des Patienten. In diesem späten Stadium der Erkrankung ist eine antivirale Pharmakotherapie oft nicht mehr optimal wirksam.[2] Etwa 60-80% der Patienten, die intensivmedizinisch behandelt werden müssen, werden in der Folge einer H1N1-Pneumonie bis zur Erholung der Lunge für ca. 4-26 Tage mechanisch beatmet [4,5,6].
Trotz „protektiver“ Beatmung beträgt Letalität bis zu 40%
In der Regel wird zur Behandlung eines Lungenversagens eine „protektive“ mechanische Beatmung angestrebt. Die Schwere der Erkrankung macht dies jedoch oftmals unmöglich. Diese Patienten müssen sehr aggressiv beatmet werden, d.h. in Abhängigkeit des Beatmungsmodus müssen hohe Tidalvolumina sowie hohe Beatmungsdrücke angewandt werden, um einen akzeptablen Gasaustausch zu erreichen. Dabei wurde bei vielen H1N1-Patienten bereits ein grenzwertiger PaCO2-Level toleriert („permissive Hyperkapnie“)[5] was mit einer pH-Wert Verschiebung verbunden war. Diese „respiratorische Azidose“ müsste bei anhaltender Verschlechterung durch weitere Steigerung der Beatmungsinvasivität ausgeglichen werden.
In größeren Fallzahlen von beatmeten H1N1-Patienten lagen die erforderlichen Beatmungsdrücke bereits deutlich über 30cmH2O [9,10] und die Tidalvolumina um 8-9ml /kg IBW.[4] Eine derart invasive Beatmung trägt aber per se zur weiteren Schädigung der Lunge bei (VALI, VILI). Die Letalität dieser Patienten ist sehr hoch und beträgt in einzelnen Untersuchungen sogar um 40% [5,9].
Therapielösungen von Novalung
Verschiedene Berichte aus Ländern, in denen es viele schwere H1N1-Pneumonien gegeben hat, weisen auf die potentielle Rolle von Hochfrequenzbeatmung (HFOV) und extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO) als therapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Oxygenierung hin. [3,4,5,6,7,9,10] Das ECMO-Verfahren ist allerdings sehr komplex, mit einer Vielzahl von Komplikationen verbunden und auch nur an bestimmten Zentren möglich.[8] Der Transport des kritisch Kranken in solche Zentren beinhaltet per se ein hohes Risiko.
iLA Membranventilator® schont die Lunge
Hier kann der iLA Membranventilator® als extrapulmonale Lungenunterstützung zur Schonung und damit Heilung der Lunge beitragen, da die Beatmungsinvasivität minimiert, das „Open-Lung“ Konzept optimiert und letztlich eine sogenannte „ultra-protektive“ Beatmung ermöglicht werden kann. Die Lunge erhält „Zeit zu heilen“®.
Effektive Kombinationstherapie
Alternativ kann an quasi jedem Krankenhaus in dieser Situation eine Therapie mit einer Hochfrequenzbeatmung (HFOV) begonnen werden. Gerade auch die Kombination der Vision α® HFOV mit dem iLA Membranventilator® hat sich bei der Therapie eines schweren hypoxischen Lungenversagens bewährt.[12,13]
Weniger invasive Oxygenierung mit Vision α® HFOV
H1N1 Patienten mit schwerem beatmungspflichtigem Lungenversagen zeigen klinisch eine schwere Hypoxämie auf, die aber mit Hilfe konventioneller Beatmungsverfahren nicht in den Griff zu bekommen ist.
Die klinische Verschlechterung verläuft oftmals sehr rasch. Eine im Vergleich zur ECMO sehr viel weniger invasive Beatmungstherapie, die sich bei refraktärer Hypoxämie bewährt hat, stellt die Hochfrequenzbeatmung dar, die bisher bei rund 12% der H1N1 Patienten zur Anwendung kam.[4,10,11] Mit der Vision α®, dem modernsten HFOV Gerät, kann eine Behandlung umgehend begonnen werden und sollte in standardisierten Behandlungsalgorithmen daher vor Beginn einer ECMO Therapie evaluiert werden.
Vision α® HFOV schützt vor Virenverbreitung
Kritisch wird von medizinischen Fachgesellschaften die Tatsache gesehen, dass bei Verwendung von herkömmlichen HFOV Geräten die Ausatemluft des Patienten ungefiltert in die Umgebung ausgeleitet wird, was zu einer Gefährdung des Krankenhauspersonals und anderer Patienten führt.[11]
Zusätzlich zum standardmäßig verwendeten bakteriellen Exspirationsfilter der Vision α® kann ein validierter Virenfilter im exspiratorischen Schenkel angeschlossen werden, um eine Verteilung von Viren im Behandlungsraum durch das Gerät zu verhindern und somit das medizinische Personal und andere Patienten vor Kontakt mit dem Virus zu schützen.
Auswahl weiterführender Fachinformationen zur H1N1-Influenza:
Robert-Koch-Institut
Bundesministerium für Gesundheit
Centers for Disease Control (USA)
New England Journal of Medicine H1N1 Influenza Center
Pandemicflu.gov
Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) H1N1 Registry
European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) H1N1 Registry
World Health Organization Europe
[1] ECDC Revised Pandemic 2009 planning assumptions for Europe. Link
[2] Jain S. et al., Hospitalized Patients with 2009 H1N1 Influenza in the United States, April-June 2009. N Engl J Med 2009; 361. Link
[3] Critical Care Services and 2009 H1N1 Influenza in Australia and New Zealand. N Engl J Med 2009;361. Link
[4] Kumar A. et al., Critically Ill Patients With 2009 Influenza A(H1N1) Infection in Canada. JAMA. 2009;302(17): 1872-1879. Link
[5] Dominguez-Cherit G. et al., Critically Ill Patients with 2009 Influenza A(H1N1) in Mexico. JAMA. 2009;302(17):1880-1887. Link
[6] ANZ ECMO Influenza Investigators. Extracorporeal Membrane Oxygenation for 2009 Influenza A(H1N1) Acute Respiratory Distress Syndrome. JAMA. 2009;302(17):1888-1895. Link
[7] White D.B. and Angus D.C. Preparing for the Sickest Patients With 2009 Influenza A(H1N1). JAMA. 2009;302(17):1905-1906. Link
[8] Epidemiologisches Bulletin des Robert Koch Institut, 12.Okt 2009 / Nr. 41.
[9] Perez-Padilla R et al. Pneumonia and Respiratory Failure from Swin-Origin Influenza A (H1N1) in Mexica. N Engl J Med 2009;361.
[10] Morbidity and Mortality Weekly Report MMWR Dispatch Vol.58,July 10, 2009 at www.cdc.gov/mmwr
[11] Royal College of Anaesthetists et al. Pandemic H1N1 2009 Influenza – Personal Protective Equipment Guidance. 28 July 2009.
[12] David M, Heinrichs W. High-frequency oscillatory ventilation and an interventional lung assist device to treat hypoxemia and hypercapnia. Brit J Anaesth 2004;93(4):582-6.
[13] Muellenbach RM et al. Early treatment with arteriovenous extracorporeal lung assist and high-frequency oscillatory ventilation in a case of severe acute respiratory distress syndrome. Acta Anaesthesiol Scand 2007. doi: 10.1111/j.1399-6576.2007.01303.x
